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Sep 29, 2011

スイッチを操作したら事故

全日空機の「ほとんど背面飛行」事故の話を聞いて思いだしたのが、ナショナル航空27便エンジン破損事故 (Wikipedia)。内容そのものは「スイッチを操作したら背面飛行」と「スイッチを操作したら爆発」という違いがあるものの、なんか既視感があるなあと。

すみません。根拠はありません。単なる感覚的な話です。

こうなると「スイッチの配置に問題はなかったのか」という声が出てきそうですけれど、昨日・今日に登場した新型機ならいざ知らず、B.737 ですからねえ… 過去に類似の事例が起きていなかったのであれば、スイッチの配置云々の問題だけでもないだろうと。ドアロックの解除なんて、始終やっていることでしょうし。

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Comments

逆に機長がトイレに行ってドアロックして、ということをちゃんとやっていなかったという可能性も。たぶんドアロックの厳格化はここ10年じゃないのかと

Posted by: 憑かれた大学隠棲 | Sep 29, 2011 at 05:32 PM

確か、ドアロックにうるさくなったきっかけって、例の全日空機ハイジャック事件だったような… (この辺、なんだか曖昧)
空港の入出場に厳しくなったきっかけがこれだった、という記憶はあります。

Posted by: 井上@Kojii.net | Sep 29, 2011 at 06:38 PM

リンク先の事故といい、ドアの欠陥による度重なる事故といい、大庭オプションのキャンセルは正しかったと思うのですけどねえ。
大庭オプションキャンセル分の機体がトルコで落ちたんでしたよねえ。

Posted by: bugaisha | Sep 30, 2011 at 12:32 AM

外見は好きなんですけれど、実際に使う、あるいは乗る立場になったらどうだろう、と思わされる部分があるんですよね、DC-10 にしろ MD-11 にしろ。DC-8 や DC-9 は手堅く作られたという印象があるんですが。

もっとも、米空軍の KC-10 は問題なく運用しているわけですし、使い手を選ぶということなのかも知れませんけれど。

Posted by: 井上@Kojii.net | Sep 30, 2011 at 03:33 PM

ですねえ、日航系は無事に次の所に渡っていったわけですし。
(もっとも登録が2件目のドア事故の後だから対策済み?)
フォークリフト応用やっつけ整備での事故ってのはこの機種だったんですねえ。

Posted by: bugaisha | Sep 30, 2011 at 05:56 PM

http://www.mlit.go.jp/jtsb/flash/JA03HC_110604-110928.pdf
同日発表のSaab340の方が、本質的なインシデントの様な気がします。
オートパイロットのモード変更をしないと、オートパイロットが操縦者の意図しない動作をオーバーライドしかねないのですから。
スイッチを押さなくてもオーバーライド出来ないと。

Posted by: sionoiri | Sep 30, 2011 at 06:25 PM

人間とパイロットとどちらが優先されるべきか、っていうのは、エアバスとボーイングが以前から論争しているテーマのように思えます。MSKK 時代の上司で飛行機の操縦ができる人がいて、「エアバスの流儀は嫌いだ !」って力説してましたっけ。

でも、後発で市場に切り込む立場のエアバスとしては、技術的先進性をアピールせざるを得ない状況でもあるのでしょうけれど。

だからエアバスは分かるんですけれど、まがりなりにも市場のポジションを確立している MD がチャレンジャーな路線 (?) に走ったのは、なんとなく腑に落ちないモノがあります。もちろん、L-1011 との熾烈な競争があったにしても。

Posted by: 井上@Kojii.net | Sep 30, 2011 at 10:07 PM

実物を見たわけではないので、何とも言えませんが、ドアの解錠スイッチは回転式だったみたいですね。普通、こういうスイッチは押しボタンの方が一般的な気がしますが。

ところでヨーロッパ内の路線だと、乗客が搭乗中も操縦席のドアが開いているところが、結構ありますよね。

Posted by: ブリンデン | Oct 01, 2011 at 11:21 AM

TVニュースの映像では同じ形・色の回転つまみのようではありますが大きさは違いますし、場所も離れたグループになっておりました。(ドアのは左下のグループ、間違えたのは中央上)

農学者になった後の某主任が回想録で機長に招待されて操縦席を見学したって話が回想録に出てましたねえ。(wikiにもでてるな)
(誰が機長にオスカー作った人と教えたんだろう?)

Posted by: bugaisha | Oct 01, 2011 at 11:37 AM

そもそも、スイッチやレバーの間違いって昔からありがちな問題ですから、間違えないような配置、あるいはデザインにするように配慮していると思うのですが。何か機会があったら、ボーイングの人に訊いてみましょう。

さすがに運航中の旅客機のコックピットは未知の世界ですが、地上に駐まっているやつや博物館の展示機なら、F/A-18A や P-3C や「飛鳥」の経験があります。

Posted by: 井上@Kojii.net | Oct 01, 2011 at 07:30 PM

> スイッチやレバーの間違い
 これらはヒューマンエラーの最たる物ですので、当然それなりの配慮が為されている物です。
 ただ、B737-800のようにB737-100から歴史のある機体となると、
「ヒューマンエラー防止や最新機能反映の面から変更したい部分と、過去の機体との共存性(ANAならB737-500が現役の典型)との板挟み」
によって、「最適とは何か」という問題になってしまいます。
 戦闘機パイロットのように機種転換訓練は様々な職域でも行われていますが、混合乗務(勤務)になると、
「しっかり頭を切り換えることが出来ても、うっかり」
というのは幾ら訓練を積み重ねても避けきれないところ。

 まだ、B737-800とB737-500位違う機体ならまだ手に負えますが、これがB777-200,300,200ER,300ERとなると、今まで間違えなかったのが不思議なレベルで。

 分かりやすいのは機体の長さと重量ですが、意外に手に負えないのが
「エンジンメーカーの違い(日本のエアラインでは前者二つはP&W, 後者二つはGE
)で、本当に微妙な違いであるのですが、エンジン関係の計器に共通性がないこと。」
 まあ、それほどかけ離れた挙動を示すわけではないのですが、ギリギリの判断を強いられる時に、頭の中では百も承知なのですが、一旦思いこんでしまうと、そこから抜け出すのは「まず不可能」というのがヒューマンエラーの恐ろしいところ。

 以前にパイロットの方や整備の方他に伺った範囲では、
「機体の長さ(引き起こし角度や地上ハンドリング)には気を使うけど…」
との一通りの回答が返ってきましたが、エンジンメーカーによる違いを突っ込むと、とたんに歯切れが悪くなったことを良く覚えています。
 結局は「自分自身の体感を計器でしっかり確かめて操縦」という基本に戻るようですが、
「頭の中では分かっていても、余程熟達していても、いざという時には危ない。」
というのは、私個人シミュレータ訓練(事故・過酷事故訓練)にて思い知らされているだけに、常々自戒するところです。

Posted by: 担当 | Oct 03, 2011 at 12:47 AM

エンジンや原子炉とはレベルの違う話ですけれど。Windows と Mac を併用しているだけでも、キー操作なんかを混同することが、ままありますからねえ… IE と Chrome のキー操作を混同することもありますし。とはいえ、過去からの継承性も重要なので、MS の UI 担当者の苦労がなんとなく分かります。

単に計器の配置やデザインの問題だったら、「標準モード」「互換モード」を用意する手もありそうですが (これがグラスコックピットのいいところ)。ただ、それはそれで教育・訓練の複雑化や新手のミス・勘違いにつながりそうなので、安直に導入するのは問題がありそう。

操縦だけじゃなくて整備の方でも、P&W・GE・RR の違いはかなりあるようで、それをもっとも実感しやすい職場は IHI の瑞穂工場かなと。設計思想からして相当に違いがあるようなので。

そういう、教育・訓練・整備の問題があるから、戦闘機でも戦車でも電車でも何でも、むやみに機種を増やすのって個人的には嫌なんですよね。趣味的にはいろいろあった方が面白いけど。

Posted by: 井上@Kojii.net | Oct 03, 2011 at 04:50 PM

> 原子炉
 運転員の立場ではっきり言ってしまえば、同じBWRでも
「BWR/3, 4, 5, ABWRでは全く別物」
ですので、混乱は生じないものです。
 意外に思われるかも知れませんが、計器や操作盤・スイッチなどを見ても
『各種設備の「有無」など「システム」からしてまるで異なります』
ので、間違えるに間違えようがない
(だから基礎は同じとしても機種転換訓練は必須)
のですが、そのサブタイプ
(細かい改良やメーカーの違いその他)
による影響の方が遙かに実務上問題になります。

 ぶっちゃけて言ってしまえば、同じ戦闘機でもF-15JとF-2では間違える要素はまず少ないのですが、F-15JのMSIP有無はかなりの影響ですし、その他長期生産に渡る細かな改良で
「同じ機種は同じ発注年度の物しかない」
と整備方から言われるほどです。どちらかと言えば、
「見た目明らかに違う物」より
「互換性を持たせる為によく似ているのだけど、肝心の細部で異なる」
方が明らかに悪影響が強いわけで。

 そのため、先のB777のP&W・GEエンジンの違いは厄介というのが、それに類するサブタイプの違いを常に考慮しなければならなかった経験からして、痛感するばかりです。
 以上のように私個人は
「むやみやたらに機種を増やすことには賛成しません」
が、それよりも
「『類似しているから・もしくは発展系だから良いだろう』と、
(本職以外マニアクラスでないと分からないような)
むやみやたらにサブタイプを増やす方が、その問題を軽視し、実はその方が遙かに深刻なだけに問題。」
と考えています。
(例:B737-400,500(この間の相違は比較的少ない)とB737-800の混在などですね。)
 「見た目の互換性」というのが遙かに厄介で、かえってすっぱり互換性を放棄してくれた方が、緊急時には間違いは少ないと考えます。
 勿論、windowsのUIなど、日頃細かに作業するものの互換性は最大限…と考えますが、その点が民生用一般と、緊急時対応の側面がある物との違いと考えます。

Posted by: 担当 | Oct 04, 2011 at 02:06 AM

米空軍が F-16C/D のブロック 40/42 とブロック 50/52 を CCIP で共通化した事例もあるので、あまり細々とサブタイプが分かれているのはまずい、というのは分かりやすいです。
ただ、操作ミスの問題だけ考えれば「機種が違う方がマシ」でも、兵站支援やパーツの供給を考えるとそうとは断言できないわけで、難しいところではありますね。

Posted by: 井上@Kojii.net | Oct 04, 2011 at 06:04 PM

> 兵站支援やパーツの供給を考えると
 F-X商戦に向けたカウンターパートの記事(見落としがちな点)でも指摘されていましたが、仰るとおりですね。
 極端なことを言えば「イチ・ゼロ」ですが、様々な観点を総合的に見なければ、余分な支出等になったり、逆にリスク分散が十分に出来なかったりと、
「全体最適化と部分最適化の違いは何か?」
と言うことを、常に考え、それに対応していく必要があると考えます。
 情勢が変化し続けるのは当然なのですが、その中でも短期的な物もあれば、長期(国家)戦略に繋がるようなお話しもあり、さてその中でどうするのか?
 先の記事と併せて読むと、より考えなければならない問題と考えます。

Posted by: 担当 | Oct 06, 2011 at 07:37 PM

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